Problematik Kostenübernahme

- Privatversicherte und Privat Zusatzversicherte

Immer häufiger berichten Patienten uns und anderen Angehörigen der Heilberufe von Privaten Krankenversicherungen und Privaten Zusatzversicherungen, die eine volle Kostenerstattung für eingereichte Honorar-Rechnungen ärztlich verordneter Therapiemaßnahmen teilweise ablehnen.

Die Krankenversicherungen berufen sich – unabhängig von der tatsächlichen Höhe  der Honorarforderung – darauf, dass die berechneten Behandlungshonorare nicht „angemessen“ wären oder nicht dem ortsüblichen Satz entsprächen. Einzelne Krankenversicherungen akzeptieren sogar nur die Beihilfesätze für Versicherte des öffentlichen Dienstes, obgleich selbst das Bundesministerium des Inneren diese Sätze als nicht kostendeckend erachtet. Die Versicherer verkennen die Rechtslage.
Die MB/KK 1976 (Musterbedingungen Krankenkasse 1976) sehen in §§ 1 Absatz 2, Satz 1 und 5 Absatz 2 MB/KK 1976 sowie in den Tarif-Bedingungen und in späteren Allgemeinen Krankenversicherungs-Bedingungen (AVB) vor, dass alle „medizinisch notwendigen Leistungen“ nach Krankenversicherungs-Vertrag erstattet werden.
Viele Versicherer wollen in diese Regelung auch Kostenaspekte einfließen
lassen. Dem hat der Bundesgerichtshof in seiner Entscheidung vom 12.03.2003 –
IV ZR 278/03 mit aller Deutlichkeit widersprochen. Der BGH führt in seiner
Pressemitteilung 31/2003 zu der Entscheidung aus:

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1
MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht
eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der
Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die
Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung
erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein
Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass
der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode
beschränken will.“

Nach der mit unserer Praxis geschlossenen Honorarvereinbarung (Anmeldung
und Gebührenliste/Honorarvereinbarung) kann
die Krankenversicherung nicht einwenden, die vereinbarten Honorare seien nicht
„üblich“. Die Frage der Üblichkeit stellt sich in § 623 Absatz 2 BGB nur dann,
wenn keine Honorarvereinbarung getroffen wurde.

Ist eine Honorarvereinbarung – wie hier – geschlossen, so gilt diese vorrangig.

Reichen Sie daher Ihrem Erstattungsantrag an Ihre  Krankenversicherung neben der ärztlichen Verordnung und unserer Rechnung diese  Patienten-Information mit ein.

Wenn Sie sicher gehen möchten, senden Sie die „Gebührenliste Privat“ mit diesem Infoblatt vorab zu Ihrer Kasse um eine schriftliche Bestätigung der Zahlung einfordern.

Da unsere Honorare unterhalb des vom OLG Karlsruhe für angemessen befundenen 2,3-fachen VdAK-Satzes liegen, rechnen wir nicht damit, dass Ihnen Erstattungsprobleme bei Ihrer Krankenkasse entstehen werden.

Sollten diese wider Erwarten dennoch eintreten, sprechen Sie uns bitte an.

Quelle:  Die Basis für diesen Informations-Text ist die ausführliche Version des Kollegen Michael Lierke. Sie finden den vollständigen Text auf seiner Website unter: http://www.mtk-physio.de/Info-Box/Privatpatienten-Info/Zahlt_Ihre_Kasse_nicht_/zahlt_ihre_kasse_nicht_.html